Assurance dépendance : l'expertise médicale est-elle obligatoire en justice ?
Dans les litiges d'assurance dépendance, une expertise médicale n'est pas toujours obligatoire avant de saisir la justice. Une décision judiciaire rappelle que l'évaluation fonctionnelle suffit parfois.
Lorsqu'une compagnie d'assurances rejette une demande d'indemnisation pour soins de longue durée, les assurés et leurs proches s'interrogent légitimement sur le coût des recours judiciaires. Une question cruciale se pose fréquemment : faut-il impérativement financer une expertise médicale privée avant même de saisir la justice ? La réponse, selon la jurisprudence, n'est pas systématiquement affirmative.
Si le code de procédure civile impose de joindre un avis d'expert pour tout litige d'ordre médical strict, les contentieux liés à l'assurance dépendance reposent avant tout sur des critères fonctionnels. Il s'agit d'évaluer concrètement si l'assuré est capable d'accomplir seul les gestes de la vie quotidienne et dans quelle mesure il requiert l'assistance d'autrui pour son autonomie.
Un précédent juridique marquant
Cette distinction fondamentale a été illustrée par une décision rendue en 2013 par le Tribunal d'instance de Tel-Aviv dans un litige opposant une assurée de 84 ans à la compagnie d'assurances Dikla. Représentée par l'avocat Rafael Almog, la requérante faisait valoir des besoins d'assistance majeurs pour se laver, s'habiller, se déplacer, ainsi que des problèmes d'incontinence. Le dossier s'appuyait notamment sur un rapport infirmier de caisse maladie et une évaluation de la dépendance de l'organisme national d'assurance.
L'assureur avait initialement sollicité le rejet de la requête au motif qu'aucune expertise médicale formelle n'y était jointe. Toutefois, la juge Einat Ravid a rejeté cette demande de non-lieu, estimant qu'en l'absence de contestation sur un taux d'incapacité ou un lien de causalité médicale, les pièces fonctionnelles fournies suffisaient amplement à examiner la conformité du profil aux critères de la police.
Cette décision évite d'ériger une barrière financière infranchissable pour des assurés souvent âgés et vulnérables. Les magistrats rappellent néanmoins qu'il ne s'agit pas d'une exemption générale : chaque dossier doit être analysé au cas par cas selon la nature exacte des contestations soulevées par les parties.
