Les familles payant deux assurances santé perdent 4 000 shekels par an, une faille subsistant après la réforme

Une personne qui détient une assurance santé complémentaire auprès d'une caisse de maladie (Kupat Holim) et simultanément une police d'assurance chirurgicale privée « dès le premier shekel » paie deux fois pour le même événement médical. Les couvertures se chevauchent pour la plupart des chirurgies pratiquées en Israël, mais la prime est perçue en totalité aux deux endroits.

Le calculateur traduit ce chevauchement en une somme. Une famille composée de deux adultes de 45 ans et de deux enfants, détenant les deux couvertures, dépense environ 9 360 shekels par an, dont 86 % du montant vont à la police privée. Le passage à une police complémentaire « Shevet », qui entre en vigueur après que la caisse de maladie a épuisé sa part, réduit la prime de moitié environ tout en maintenant la couverture chirurgicale. En shekels, il s'agit d'environ 4 008 shekels par an, soit près de 40 000 shekels sur une décennie.

La réforme de l'assurance santé a tenté de fermer cette faille. À l'été 2024, environ 636 000 assurés ont été automatiquement transférés de la police « dès le premier shekel » vers la police complémentaire « Shevet », mais trois groupes sont restés en dehors de cette mesure : ceux qui ont souscrit la police avant 2016, les assurés via des polices collectives sur leur lieu de travail, et ceux qui n'ont pas de « Shevet ». De plus, environ 269 000 assurés, soit 42 % de ceux qui ont été transférés, ont profité de la période d'opposition pour revenir à l'ancienne police. Sur environ 1,65 million de détenteurs de polices « dès le premier shekel », une grande majorité continue de détenir les deux couvertures.

Le calculateur demande la composition de la famille, le niveau de « Shevet » et le type d'assurance privée, et affiche les dépenses annuelles et mensuelles ainsi qu'une ventilation entre les deux couvertures. Ceux qui connaissent leur prime exacte via leur fiche de paie ou leur rapport annuel peuvent l'entrer pour obtenir un calcul personnalisé.

En bas, un tableau des couvertures indique ce qui est couvert par le « Shevet », ce qui l'est par la police privée, et quelles lignes apparaissent dans les deux. C'est là que réside l'explication de l'écart : les chirurgies à l'étranger, les greffes et les médicaments hors panier de soins ne sont couverts que par la police privée, tandis que la médecine complémentaire, les tests de grossesse hors panier et le développement de l'enfant passent par la caisse de maladie. Telle est la logique derrière la structure où le « Shevet » intervient en premier et la police privée le complète au-dessus.

L'écart financier s'est même creusé depuis. Les primes « dès le premier shekel » ont augmenté de plusieurs dizaines de pour cent suite à la réforme, tandis que les polices complémentaires « Shevet » ont augmenté à un rythme beaucoup plus modéré, de sorte que la distance entre les deux alternatives est aujourd'hui plus grande qu'avant la mesure.

Le calculateur identifie également la situation inverse. Quiconque détient une police complémentaire « Shevet » sans « Shevet » actif dans la caisse de maladie reçoit un avertissement, car une telle police est construite sur l'hypothèse qu'une autre partie paie en premier, et sans elle, elle pourrait payer une part beaucoup plus petite que prévu.

Le résultat est une estimation à titre illustratif. Les conditions de couverture, les périodes de carence et les franchises sont déterminées par la police et les règlements de la caisse de maladie, et l'annulation d'une couverture existante pourrait empêcher d'y revenir aux mêmes conditions. Quiconque envisage de modifier sa structure de couverture devrait le faire avec un professionnel agréé, et de préférence avant d'annuler une ancienne police pour laquelle la période de carence est déjà terminée.

L'article complet a été publié à l'origine sur Bizportal.