Pourquoi la greffe de cellules souches est-elle considérée comme une procédure dangereuse pour la plupart des patients ?

Lorsque le système immunitaire fonctionne correctement, il sait distinguer les facteurs étrangers des tissus du corps lui-même. Dans les maladies auto-immunes, ce mécanisme de reconnaissance se dérègle : les cellules immunitaires et les anticorps, censés protéger le corps contre les menaces, se retournent contre lui et endommagent les tissus sains. Aujourd'hui, il existe des médicaments capables de supprimer l'activité du système immunitaire et de réduire les dommages, mais le plus souvent, ils n'éliminent pas la cause de la maladie, ce qui nécessite un traitement prolongé.

Une étude publiée récemment dans la revue Med démontre le potentiel d'une approche alternative : au lieu de supprimer à plusieurs reprises un système immunitaire défectueux, dans des cas exceptionnels, il est peut-être possible de le remplacer par un nouveau système immunitaire. Les greffes provenant d'un donneur sont déjà utilisées pour traiter certains cancers, l'anémie falciforme et d'autres maladies du sang, mais leur utilisation dans les maladies auto-immunes est rare. La nouvelle étude décrit deux patients souffrant d'une maladie auto-immune grave du système nerveux qui ont subi une greffe de cellules souches provenant d'un donneur il y a plus de 15 ans. Depuis, la maladie n'a pas réapparu chez eux, les anticorps qui la provoquent ont disparu de leur sang et ils n'ont plus eu besoin de traitement contre elle. Le résultat est intéressant, mais il ne s'agit que de deux patients et d'une procédure comportant des risques importants.

Les anticorps qui endommagent le système nerveux

L'étude a suivi un homme et une femme souffrant de neuromyélite optique (NMOSD) – une maladie auto-immune rare qui affecte principalement la moelle épinière et le nerf optique. Chez la plupart des patients atteints de cette maladie, des anticorps sont créés contre la protéine aquaporine-4, qui se trouve à la surface des cellules de soutien du système nerveux. Les anticorps déclenchent une réaction inflammatoire qui endommage les cellules et peut entraîner une perte de vision, une faiblesse et même une paralysie. La maladie se caractérise par des crises récurrentes, et chaque crise peut laisser des dommages supplémentaires.

Ces dernières années, des médicaments ciblés ont été approuvés, réduisant considérablement le risque de crises, mais ils nécessitent un traitement continu, n'éliminent pas nécessairement les anticorps responsables de la maladie et tous les patients n'y répondent pas. Les deux patients de l'étude avaient 28 ans au moment du traitement et souffraient d'une maladie grave et résistante au traitement, qui continuait à se manifester malgré de nombreux traitements. Ils ont subi la greffe en 2009 et 2010, avant même que les médicaments ciblés pour cette maladie ne soient approuvés, auxquels tous les patients ne répondent pas non plus.

Une tentative précédente de greffe autologue de cellules souches, où les propres cellules souches du patient lui sont réinjectées après un traitement visant à supprimer le système immunitaire, n'a pas non plus réussi à stopper la progression de la maladie. En revanche, lors d'une greffe provenant d'un donneur, les cellules souches transplantées s'implantent dans la moelle osseuse et commencent à produire de nouvelles cellules sanguines et immunitaires, provenant du donneur. Ainsi, un nouveau système immunitaire est construit dans le corps, provenant d'une autre personne – mais comme les cellules lui sont étrangères, le risque augmente également que le corps rejette le greffon ou que les nouvelles cellules immunitaires attaquent les tissus du patient.

Pour la greffe, chacun d'eux a reçu des cellules souches hématopoïétiques d'un donneur différent. Ce sont des cellules provenant de la moelle osseuse, à partir desquelles toutes les cellules sanguines sont créées, y compris les cellules du système immunitaire. Avant la greffe, les patients ont suivi une chimiothérapie et une immunosuppression, destinées à détruire une partie importante de leur système immunitaire existant et à faire de la place pour les nouvelles cellules. Ensuite, les cellules souches du donneur ont été transplantées dans leur corps, se sont implantées dans la moelle osseuse et ont commencé à produire progressivement de nouvelles cellules sanguines et immunitaires. Les nouvelles cellules étaient d'origine génétique du donneur, et se sont développées et formées dans le corps des patients pour créer un nouveau système immunitaire.

Des résultats de grande portée

Les résultats ont été extraordinaires : après 15 et 16 ans de suivi, les deux patients n'ont plus eu de crises et n'ont pas eu besoin de traitement immunosuppresseur contre la maladie. Les anticorps contre l'aquaporine-4 ont disparu de leur sang et ne sont pas apparus dans le nouveau système immunitaire, et les examens d'imagerie n'ont pas montré de nouvelles lésions dans le système nerveux. Chez l'homme, il y a eu une amélioration significative de la fonction – il est retourné à une vie indépendante et est même devenu père. Chez la femme, qui souffrait de graves dommages neurologiques avant la greffe, il n'y a eu qu'une amélioration limitée du mouvement des mains, mais la maladie a cessé de progresser.

Les chercheurs supposent que la greffe a réussi parce qu'elle a éliminé du système immunitaire des patients les cellules mémoire à longue durée de vie, qui continuent de produire les anticorps nocifs même après d'autres traitements. De plus, ils ont découvert que dans le nouveau système immunitaire, il y avait beaucoup de lymphocytes T régulateurs – des cellules qui inhibent l'activité d'autres cellules immunitaires et empêchent ainsi celles-ci d'attaquer les tissus du corps. Cependant, l'étude ne prouve pas que l'élimination des cellules mémoire à longue durée de vie ou les changements dans la population de lymphocytes T régulateurs sont ce qui a conduit à la rémission de la maladie.

Malgré ce résultat encourageant, une greffe de cellules hématopoïétiques provenant d'un donneur n'est pas un traitement de routine pour cette maladie. Elle peut provoquer des complications graves, notamment des infections potentiellement mortelles et la maladie du greffon contre l'hôte – un état dans lequel les cellules du système immunitaire du donneur attaquent les tissus du patient. Les deux patients n'ont pas souffert de cette maladie, mais l'un d'eux a eu besoin d'un traitement régulier en raison d'un manque d'anticorps, et l'autre a reçu un diagnostic de cancer de la vessie 12 ans après la greffe. Il est impossible de déterminer s'il existe un lien entre le développement du cancer et la greffe, mais les tumeurs malignes secondaires sont un risque connu après des traitements de ce type.

L'étude présente une limite majeure : elle ne porte que sur deux cas, sans groupe témoin et sans comparaison avec les traitements modernes disponibles aujourd'hui, de sorte qu'on ne sait toujours pas combien d'autres patients bénéficieront de cette approche, et si les avantages justifient les risques. Néanmoins, le suivi à long terme fournit une preuve intéressante que dans des cas rares et particulièrement graves, remplacer le système immunitaire n'est pas seulement un moyen de supprimer la maladie – peut-être peut-il arrêter le mécanisme qui l'active en premier lieu.