La fenêtre de traitement de l'AVC se referme-t-elle après 4,5 heures ? Une nouvelle étude change la donne
Pendant des années, une fenêtre de 4,5 heures a été considérée comme la limite principale pour l'administration de médicaments thrombolytiques après un AVC ischémique. Une étude portant sur 14 essais et plus de 4 000 patients montre que chez des patients soigneusement sélectionnés, principalement à l'aide d'une imagerie avancée, le traitement peut être bénéfique même à un stade ultérieur. Le Dr Roni Eichel, expert en AVC au centre médical Shaare Zedek : « L'approche doit être rapide, car chaque minute compte. »
Lorsqu'il s'agit d'un AVC, le temps est critique : à mesure que les minutes passent, davantage de tissus cérébraux peuvent subir des dommages irréversibles. Pendant des années, ce principe s'est traduit par une fenêtre de traitement claire de 4,5 heures pour l'administration de médicaments thrombolytiques. Cependant, une nouvelle étude approfondie publiée dans la revue médicale JAMA Network Open indique que pour certains patients, l'horloge ne raconte pas toute l'histoire. Lorsque l'imagerie cérébrale montre qu'il reste des tissus qui peuvent être sauvés, le traitement peut être bénéfique même des heures plus tard.
« Un AVC est une manifestation aiguë d'une perturbation de l'apport sanguin à une zone spécifique du cerveau, due à un blocage ou à un rétrécissement d'un vaisseau sanguin dans le cou ou à l'intérieur du cerveau », explique le Dr Roni Eichel, directeur du département de neurologie et expert en AVC au centre médical Shaare Zedek. « Malheureusement, chaque année, environ 20 000 personnes en Israël font un AVC, et une partie non négligeable d'entre elles reste avec un handicap permanent à la suite de cela. En fait, l'AVC est actuellement l'une des principales causes de handicap dans le monde. » Ce handicap peut prendre diverses formes, en fonction de la zone du cerveau touchée et de la gravité de la lésion. Il peut se manifester par une faiblesse importante d'un côté du corps, par la perte de la capacité à se déplacer ou à utiliser la main, et dans les cas où les zones liées au langage sont touchées, également par des difficultés à communiquer ou à comprendre l'environnement. « En fin de compte, cela peut être un coup porté à l'indépendance d'une personne », ajoute-t-il.
Une grande partie des facteurs de risque d'AVC sont également connus pour d'autres maladies vasculaires et cardiaques. Parmi les principaux, le Dr Eichel cite l'hypertension artérielle, le diabète, l'obésité, le manque d'activité physique et le tabagisme. Par conséquent, selon lui, parallèlement à la capacité de traiter un AVC après qu'il s'est produit, la prévention est encore plus importante : maintenir un mode de vie sain et traiter les facteurs de risque avant même qu'ils ne conduisent à un AVC.
Le temps comme facteur critique
Le Dr Roni Eichel souligne : « Si le cerveau a déjà subi des dommages étendus, même un cathétérisme ne sera pas nécessairement utile. Mais s'il reste encore des tissus cérébraux qui peuvent être sauvés, il est possible, dans les cas appropriés, d'intervenir même jusqu'à 24 heures après le début de l'AVC. » Mais à partir du moment où l'AVC se produit, le temps devient un facteur critique. « L'horloge tourne, souligne le Dr Eichel. À chaque minute qui passe, environ deux millions de neurones dans le cerveau meurent. » Cela signifie que la fenêtre temporelle dans laquelle on peut intervenir et tenter de sauver des tissus cérébraux est courte, et tout retard peut affecter l'étendue des dommages et les chances de récupération.
L'un des principaux moyens de traiter un AVC ischémique est l'injection intraveineuse d'un médicament thrombolytique, connu sous le nom de IV tPA. Le but du traitement est de dissoudre le caillot qui bloque l'artère et de permettre au sang de circuler à nouveau vers la zone touchée du cerveau. « C'était le premier traitement qui a réellement aidé à changer le destin des patients en ouvrant les caillots qui bloquent les artères, déclare le Dr Eichel. Le traitement existe dans le monde depuis 1995 et en Israël depuis 2002. Aujourd'hui, environ 12 % des patients qui arrivent avec un AVC ischémique reçoivent ce traitement. » Une autre option est le cathétérisme cérébral, au cours duquel un cathéter est utilisé pour atteindre le vaisseau sanguin bloqué et en extraire le caillot. Cependant, tous les patients ne sont pas adaptés au cathétérisme, car cela dépend de l'emplacement du blocage et de la taille du vaisseau sanguin touché.
Nouvelle étude : élargir les horizons
Les chercheurs ont combiné les résultats de 14 essais cliniques randomisés qui comprenaient un total de 4 174 patients victimes d'un AVC ischémique. 2 102 patients ont reçu un traitement thrombolytique et 2 072 faisaient partie des groupes témoins. Dans tous les essais, le traitement a été administré 4,5 heures ou plus après le début de l'AVC, ou après le dernier moment où le patient était connu pour être sans symptômes. Dans 11 des 14 essais, une imagerie avancée a été utilisée, notamment la TDM et l'IRM, dans le cadre de la sélection des patients.
Les résultats ont montré un avantage pour le traitement tardif. Par rapport aux groupes témoins, les patients ayant reçu un traitement thrombolytique avaient une chance relative 22 % plus élevée d'atteindre un excellent résultat fonctionnel après 90 jours, c'est-à-dire d'être sans symptômes ou sans handicap significatif. Leur chance relative d'atteindre un bon résultat fonctionnel était 12 % plus élevée. Les chercheurs ont également traduit les données en signification pratique : pour 12 patients recevant le traitement, on s'attend en moyenne à ce qu'un patient supplémentaire atteigne un excellent résultat fonctionnel grâce au traitement.
Risques et défis
Mais l'élargissement de la fenêtre temporelle a aussi un prix. La méta-analyse a révélé que le risque d'hémorragie intracérébrale symptomatique était 2,44 fois plus élevé chez les patients ayant reçu un médicament thrombolytique. Cependant, aucune différence significative n'a été constatée en matière de mortalité après 90 jours entre le groupe de traitement et le groupe témoin. Selon les calculs des chercheurs, un événement supplémentaire d'hémorragie cérébrale symptomatique devrait se produire pour environ 62 patients recevant le traitement.
« Vous devez choisir les patients très soigneusement, car cette substance présente aussi des dangers, dit le Dr Eichel. L'un des dangers est que l'ouverture de l'artère entraîne un saignement dans le cerveau. Il existe des protocoles très complexes pour traiter ces patients au-delà de 4,5 heures. Vous devez savoir comment interpréter l'imagerie, comprendre le contexte clinique. Cela nécessite des ressources technologiques et une main-d'œuvre supplémentaires dans les hôpitaux, et l'approche doit être rapide, car chaque minute compte. » Le Dr Eichel souligne que ces données sont particulièrement significatives en Israël, où l'accessibilité aux experts reste le plus grand fossé pour augmenter le nombre de patients recevant des traitements avancés.
