Un invalide de Tsahal poursuit la compagnie d'assurance Harel après un refus d'indemnités de soins
Un invalide de Tsahal d'environ 80 ans, confronté à un cancer et à une détérioration fonctionnelle, réclame environ 119 000 shekels à la compagnie Harel. Il conteste le refus de sa demande d'indemnisation, effectuée sans examen médical à domicile mais après une surveillance par un détective privé. Harel a indiqué qu'elle répondrait devant les tribunaux.
Une compagnie d'assurance est-elle autorisée à rejeter une demande d'indemnisation pour soins d'un invalide de Tsahal atteint d'un cancer, sans envoyer d'expert médical à son domicile pour évaluer son état ? Cette grave accusation est au cœur d'une plainte déposée récemment devant le tribunal de première instance de Herzliya contre la compagnie « Harel » par les avocats Raphael Almog et Eden Levy du cabinet Raphael Almog & Co.
Selon la plainte, Y., âgé d'environ 80 ans et originaire du Gush Dan, a souscrit il y a des années une police d'assurance soins collective auprès de « Harel » pour les membres de l'organisation des invalides de Tsahal. Cette police devait lui garantir des prestations mensuelles de 4 755 shekels en cas de dépendance, ainsi qu'une exonération des primes. Y. souffre depuis plusieurs années de graves problèmes de santé, notamment un cancer de la vessie, des séquelles d'opérations de la colonne vertébrale et de la hanche, ainsi que des douleurs chroniques.
En 2024, son état s'est considérablement dégradé après avoir contracté la fièvre du Nil occidental, accompagnée d'une encéphalite. Son dossier médical atteste d'une instabilité, de pertes de mémoire et d'un besoin d'assistance constante. Bien que l'Institut national d'assurance (Bituah Leumi) l'ait reconnu comme dépendant, « Harel » a refusé de lui accorder les prestations sans envoyer d'expert médical pour une évaluation à domicile.
Au lieu de cela, la compagnie a envoyé une lettre de refus, affirmant qu'un enquêteur privé l'avait suivi et « documenté agissant de manière autonome ». L'avocat Almog souligne qu'il est interdit aux assureurs d'utiliser des détectives privés pour surveiller les assurés sans suspicion claire de fraude. « Il est impossible de comparer une évaluation médicale professionnelle avec une documentation ponctuelle réalisée par une personne sans connaissances médicales », déclare l'avocat.
« Harel » a déclaré : « Nous étudions l'acte de plainte et répondrons devant les instances appropriées. En raison du devoir de respect de la vie privée et du secret médical, nous ne pouvons pas commenter les détails d'un cas spécifique ».
Les avocats demandent au tribunal d'ordonner à « Harel » de verser 118 875 shekels d'indemnités rétroactives, de poursuivre les versements futurs et de rembourser les primes perçues indûment. Ils demandent également l'application d'intérêts spéciaux en raison de la conduite jugée de mauvaise foi de la compagnie.
